U bent ziek

Ziekteverzekering, arbeidsongeschiktheid en uw andere rechten bij ziekte

De ziekteverzekering voor zelfstandigen heeft een dubbel doel: ze komt tegemoet in de kosten voor geneeskundige verstrekkingen en voorziet in uitkeringen arbeidsongeschiktheid (inclusief moederschapsuitkering).  Daarnaast werden in de loop der jaren een aantal extra maatregelen ingevoerd zoals het Omnio-statuut waarop veel zelfstandigen aanspraak kunnen maken, de maximumfactuur voor gezondheidszorgen en de Vlaamse Zorgverzekering. 

• Geneeskundige verstrekkingen
• Arbeidsongeschiktheid
• Moederschapsuitkering
• Omnio-statuut
• Maximumfactuur
• Vlaamse Zorgverzekering

Nog een tip: indien u een vaste huisarts heeft, vraag uw huisarts dan een Globaal Medisch Dossier aan te leggen.  Op die manier heeft u recht op een verhoogde terugbetaling van sommige ziektekosten.

Geneeskundige verstrekkingen

De gezondheidszorgverzekering verzekert u en de personen ten uwen laste tegen medische risico's. U hebt bijvoorbeeld recht op een (gedeeltelijke) terugbetaling van kosten verbonden aan een doktersbezoek, een tandartsbezoek, consult bij een specialist, aankoop van geneesmiddelen, kosten van een heelkundige ingreep, verblijfskosten in een ziekenhuis, ...

De geneeskundige verstrekkingen waarvoor de ziekenkas (een deel) van de kosten op zich neemt, zijn opgenomen in de nomenclatuur. De nomenclatuur is een lange lijst met alle mogelijke kosten waartegen u verzekerd wordt. Zoals u kunt lezen wordt slechts een deel van de kostprijs terugbetaald. Het bedrag dat uzelf uiteindelijk betaalt, wordt het remgeld genoemd.

Om recht te hebben op de gezondheidszorgverzekering gelden een aantal voorwaarden:

• U moet zich aansluiten bij een ziekenfonds of bij de Hulpkas voor Ziekte en Invaliditeit.
• U bent langer dan 6 maanden zelfstandige in hoofdberoep of meewerkende echtgenote.
• De sociale bijdragen van twee jaar geleden moeten volledig betaald zijn. Het bewijs wordt automatisch aan uw ziekenfonds bezorgd door Zenito Sociaal Verzekeringsfonds. Dit wordt een bijdragebon genoemd.

Arbeidsongeschiktheid en uitkeringen

De verzekering bij arbeidsongeschiktheid voorziet in een dagvergoeding (pdf) waarvan het bedrag afhankelijk is van uw gezinssituatie en de vraag of u al dan niet behoefte hebt aan hulp van derden. Bij dit laatste wordt nagegaan hoe zelfredzaam u nog bent.

Daarnaast wordt in de maand mei aan alle zelfstandigen die op 31 december minstens 1 jaar arbeidsongeschikt waren een premie van 204,01 uitbetaald.  Dit betekent dat u uiterlijk sinds 1 januari van het voorafgaande jaar als arbeidsongeschikt erkend moet zijn om deze premie te kunnen genieten.

Gedurende de periode van arbeidsongeschiktheid mag u geen enkele beroepsactiviteit uitoefenen, tenzij met uitdrukkelijke toestemming van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds.

Wie geen enkele beroepsactiviteit uitoefent kan een zogenaamde gelijkstelling wegens ziekte aanvragen (aanvraagformulier (pdf)).  De gelijkstelling houdt in dat u al uw sociale rechten behoudt zonder dat u bijdragen moet betalen.  Terwijl de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen bij de mutualiteit aangevraagd moeten worden, moet de de gelijkstelling wegens ziekte bij het sociaal verzekeringsfonds aangevraagd woden.  Het Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen (RSVZ) beslist over de aanvraag.

Opgelet, wie niet als arbeidsongeschikt door het ziekenfonds erkend werd, zal geen aanspraak kunnen maken op de gelijkstelling wegens ziekte.  Contacteer dus eerst uw ziekenfonds.

De arbeidsongeschiktheid bestaat uit twee periodes:

• Het eerste jaar wordt de 'primaire arbeidsongeschiktheid' genoemd. Tijdens de primaire arbeidsongeschiktheid werd enkel nagegaan of u uw zelfstandige activiteit nog kon uitoefenen. Dit in tegenstelling tot de tweede periode, waarover u hieronder meer informatie vindt. Erkent de geneesheer van uw ziekenfonds de arbeidsongeschiktheid, dan hebt u recht op een uitkering. Maar deze uitkering zal pas vanaf de tweede maand arbeidsongeschiktheid worden uitbetaald. De eerste maand wordt dus nooit vergoed.
• Het tweede jaar arbeidsongeschiktheid noemt men 'invaliditeit'. Invaliditeit houdt in dat u volgens het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeits Verzekering (RIZIV) niet meer in staat bent om om het even welke passende beroepsactiviteit uit te oefenen.

(De tegemoetkoming voor hulp van derden wordt toegekend in geval van verminderde zelfredzaamheid)

Om recht te hebben op een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid moet aan voorwaarden voldaan zijn:

• U bent langer dan 6 maanden zelfstandige in hoofdberoep of meewerkende echtgenote.
• U bent aangesloten bij een ziekenfonds of de Nationale Hulpkas voor Ziekte en Invaliditeit.
• U hebt de sociale bijdragen van de 2 kwartalen voorafgaand aan het kwartaal waarin u ziek werd betaald.

Tijdens de arbeidsongeschiktheid blijft u sociale bijdragen verschuldigd. Maar onder bepaalde voorwaarden kunt u een beroep doen op de zogenaamde gelijkstelling wegens ziekte. Bekwam u een gelijkstelling, dan blijft u verzekerd maar hoeft u geen sociale bijdragen te betalen. Bovendien wordt de dagvergoeding tijdens de periode invaliditeit verhoogd indien u een gelijkstelling geniet.

Moederschapsuitkering

De moederschapsuitkering maakt deel uit van de uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid, maar volgt een aparte regeling. Meer informatie vindt u bij "U wordt moeder/vader" elders op onze website.

De wettelijk voorziene uitkeringen voor zelfstandigen zijn beperkt. U kunt zich aanvullend verzekeren teneinde meer tegemoetkomingen te bekomen. Meer informatie vindt u terug op deze site bij Zenito Aanvullend Pensioen.

Omnio-statuut

Het Omnio-statuut is onvoldoende bekend hoewel het in principe voor iedereen toegankelijk is.  Een grote groep zelfstandigen zou er nochtans voor in aanmerking kunnen komen.  Het Omnio-statuut garandeert bijvoorbeeld een verhoogde terugbetaling van de ziektekosten.  Enkel wanneer u een aanvraag indient bij uw ziekenfonds kan u aanspraak maken op het Omnio-statuut.

De enige voorwaarde om in aanmerking te komen is dat u een bescheiden inkomen heeft.  Daarnaast zal ook uw gezinssamenstelling een invloed hebben.

Uw bruto belastbaar gezinsinkomen van vorig jaar mag niet meer bedragen dan € 15.606,71.  Dit bedrag wordt verhoogd met € 2.889,22 per bijkomend gezinslid.  Een gezin van 4 personen komt dus al in aanmerking zodra het gezinsinkomen niet meer dan € 24.274,37 bedraagt.     
Opgelet, alle inkomens worden in rekening gebracht, niet alleen het beroepsinkomen (dus ook ontvangen huurgelden, roerende inkomsten, …).

Zordra u als aanvrager het Omnio-statuut geniet, komen ook uw gezinsleden automatisch in aanmerking.

Wie het Omnio-statuut geniet komt in aanmerking voor:

• Verhoogde terugbetalingen van de ziektekosten.
• Een lagere maximumfactuur.
• Een lagere bijdrage voor de Vlaamse zorgverzekering.
• 50 % korting op het openbaar vervoer.
• Sociale tarieven voor bv. stookolie.
• …

Wenst u meer informatie over het Omnio-statuut, dan neemt u best contact op met uw ziekenfonds.  Ook op de website van het RIZIV kan u meer informatie terugvinden (onderdeel burgers).

Geniet u het Omnio-statuut, dan doet u er ook goed aan contact op te nemen met uw OCMW.  Soms kennen gemeentebesturen extra voordelen toe.

Maximumfactuur

De maximumfactuur is er voor iedereen, ongeacht uw inkomen.  U hoeft dus niet als arbeidsongeschikt of zorgbehoevend erkend te zijn. 

De maximumfactuur wordt op gezinsniveau berekend.  Wanneer een gezin, op jaarbasis berekend, meer moet betalen dan een bepaald bedrag aan gezondheidszorg, dan worden alle verdere kosten integraal terugbetaald.  De hoogte van dit maximumbedrag is afhankelijk van het gezinsinkomen.  Hoe hoger uw inkomen, hoe meer u zelf moet betalen.  Maar in ieder geval moet niemand meer remgeld betalen dan € 1800 per jaar.  De allerlaagste inkomens moeten zelfs maar € 450 per jaar betalen.

Bij de bepaling van de maximumfactuur wordt rekening gehouden met:

• Dokterskosten (dokter tandarts, kinesist, verpleegkundigen, …).
• Aankoop van geneesmiddelen.
• Operaties, röntgenfoto’s, labo-onderzoeken, …
• Het persoonlijk aandeel in de prijs van het ziekenhuis en de geneesmiddelen tijdens de hospitalisatie.

Bepaalde groepen personen genieten een extra bescherming.  Bezit u bijvoorbeeld het Omnio-statuut (lees elders op deze pagina meer over het Omnio-statuut), dan bedraagt uw individuele maximumfactuur altijd € 450 per jaar ongeacht uw inkomen.  Opgelet, voor de andere leden van uw gezin geldt de gewone Maximumfactuur volgens het gezinsinkomen.

Daarnaast genieten chronisch zieke personen een extra korting van € 100.  U wordt als chronisch ziek beschouwd wanneer u individueel de voorbije 2 jaar telkens meer dan € 450 medische uitgaven had.  Dit betekent dat wanneer u de laagste maximumfactuur van € 450 geniet, dit bedrag verlaagd zal worden tot € 350. 

Op de website van de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid (onderdeel burger) en bij het RIZIV (onderdeel burger) kan u terecht voor meer informatie.  Ook uw ziekenfonds kan u bijkomende inlichtingen verstrekken.

Vlaamse Zorgverzekering

De Vlaamse zorgverzekering voorziet in een tegemoetkoming voor niet-medische hulp, op voorwaarde dat u thuis verblijft of in een rusthuis.  Onder niet-medische hulp kan worden verstaan: gezinszorg, poetshulp, aankopen van hulpmiddelen zoals een looprek, mantelzorg, verblijfskosten in rusthuis of instelling, …

Denkt u recht te hebben op de forfaitaire vergoeding van € 130 per maand, dan moet u in principe zelf een aanvraag indienen bij uw zorgkas.  In sommige gevallen zal uw ziekenfonds u erop wijzen dat u mogelijk in aanmerking komt.  Om te weten te komen of u eventueel in aanmerking komt, neemt u best contact op met uw zorgkas of ziekenfonds.  Maar in ieder geval moet u de jaarlijkse premie van € 25 betaald hebben voordat u aanspraak kan maken op de vergoeding (€ 10 wanneer u als zorgbehoevend erkend werd).

Iedere inwoner van het Vlaamse Gewest is verplicht om zich aan te sluiten bij een Vlaamse zorgkas zodra hij 25 jaar oud wordt.  Woont u in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, dan kan u ervoor kiezen u vrijwillig aan te sluiten.
De inwoners uit het Waalse gewest kunnen geen aanspraak maken op de zorgverzekering.

De meeste ziekenfondsen beschikken over een eigen zorgkas waarbij u zich kan aansluiten.  Maar u bent niet verplicht om bij de zorgkas van uw ziekenfonds aan te sluiten, dat kan ook bij een andere zorgkas of de openbare Vlaamse Zorgkas, beheerd door de Vlaamse overheid.

Algemene informatie kunt u terugvinden op de website van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid.  Voor bijkomende informatie raadpleegt u best uw eigen zorgkas of ziekenfonds.